Fragebogen Erwachsene (männlich)
 
Sehr geehrte Herren,

um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Ich habe durch die von Ihnen ausgefüllten Fragen einen schnelleren Überblick und kann mich somit präziser auf Ihre Belange konzentrieren und die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Bitte füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf freiwilliger Basis.
Falls sie Aufnahmen aus bildgebenden Verfahren (CT, MRT, Röntgen usw.) haben, ist es für die Anamnese hilfreich die letzten Bilder zum Behandlungstermin mitzubringen.

Name
Vorname
Strasse, Hausnummer
PLZ Wohnort
Geburtsdatum
Telefonnummer/ Mobilnummer
E-Mail Adresse
Krankenversicherung/ Zusatzversicherung
Beruf
Vereinbarter Behandlungstermin (bitte um vorherige Terminvereinbarung)

Grund der Konsultation:



Chronische Erkrankungen: (z.B. Schilddrüsenunterfunktion, Herzarrhythmien)



Unfälle: (können auch schon in der Kindheit passiert sein)



Operationen: (z.B. künstliche Gelenke, Gallensteinentfernung)



Stuhlverhalten: fest/ breiig /flüssig
regelmäßig (mehrmals am Tag)/ unregelmäßig (nur ab und zu innerhalb einer Woche)



Bauchbefindlichkeit: Blähungen/ Völlegefühl/ Druckgefühl oder Schmerzen um den Bauchnabel/ Bauchschmerzen unterhalb des Brustbeins



Prostata



Blase: häufiges Wasserlassen (bei normaler Trinkzufuhr)/ Inkontinenz/ Nachtropfen



Medikamente dauerhaft: (z.B. Hormone)



Sportliche Aktivitäten:



Sehr geehrter Patient,
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Für gesetzlich versicherte Patientin gibt es bei einigen Krankenkassen, über eine Behandlungsempfehlung (wird von den Ärzten als grünes Rezept ausgestellt), die Möglichkeit eine Teilerstattung zu bekommen.
Dies ist wird von jeder Kasse unterschiedlich gehandhabt, einmal die Höhe der Erstattung wie auch die Anzahl der Behandlungen.
Auf der Behandlungsempfehlung muss keine Diagnose noch die Anzahl der Behandlungen enthalten sein. Ein formaler Text „ich/wir empfehlen eine osteopathische Behandlung“ ist in der Regel ausreichend.

Behandlungsvertrag
Zur Kenntnis genommen  
Sie können den Behandlungsvertrag unterschrieben mitbringen oder vor Ort unterschreiben.