Fragebogen Kinder, Jugendliche 5 bis 17 Lebensjahr
 
Liebe Eltern,

um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Dadurch erhalte ich einen schnelleren Überblick und kann mich somit länger auf ihr Kind konzentrieren und kann die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf freiwilliger Basis.

Vorname, Name Kind
Anschrift Kind
Geburtsdatum Kind
Vorname, Name Erziehungsberechtigter
Geburtsdatum Erziehungsberechigter
Rechnungsanschrift Erziehungsberechigter
falls die Adresse vom Kind abweichen sollte
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail Adresse
Krankenversicherung Privat (PKV)
Krankenversicherung Gesetzlich (GKV)
Zusatzversicherung für Heilpraktiker
Vereinbarter Behandlungstermin
(bitte um vorherige Terminvereinbarung)


Grund:



Anamnese:

Motorische Entwicklung Impfungen Infektanfälligkeit
Schlafstörungen Konzentration Sprache
Freizeitaktivitäten Sport




Sehr geehrte(r) Patient(in),
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Für gesetzlich versicherte Patientin gibt es bei einigen Krankenkassen, über eine Behandlungsempfehlung (wird von den Ärzten als grünes Rezept ausgestellt), die Möglichkeit eine Teilerstattung zu bekommen.
Dies ist wird von jeder Kasse unterschiedlich gehandhabt, einmal die Höhe der Erstattung wie auch die Anzahl der Behandlungen.
Auf der Behandlungsempfehlung muss keine Diagnose noch die Anzahl der Behandlungen enthalten sein. Ein formaler Text „ich/wir empfehlen eine osteopathische Behandlung“ ist in der Regel ausreichend.

Behandlungsvertrag
Zur Kenntnis genommen  
Sie können den Behandlungsvertrag unterschrieben mitbringen oder vor Ort unterschreiben.