Fragebogen Kleinkind 1 bis 4 Lebensjahr
 
Liebe Eltern,

um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Dadurch erhalte ich einen schnelleren Überblick und kann mich somit länger auf ihr Kind konzentrieren und kann die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf freiwilliger Basis.

Vorname, Name Kind
Anschrift Kind
Geburtsdatum Kind
Vorname, Name Erziehungsberechtigter
Geburtsdatum Erziehungsberechigter
Rechnungsanschrift Erziehungsberechigter falls die Adresse vom Kind abweichen sollte
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail Adresse
Krankenversicherung Privat (PKV)
Krankenversicherung Gesetzlich (GKV)
Zusatzversicherung für Heilpraktiker
Vereinbarter Behandlungstermin (bitte um vorherige Terminvereinbarung)

Grund:



Anamnesebogen Geburt:

Ort der Geburt	Geburtsmodus
Krankenhaus zu Hause Geburtshaus	Spontan Sectio (Kaiserschnitt)
Geburtstermin	Tage	Wochen
davor danach	1 2 3 4 5 6 7
Frühgeburt	SSW
Ja Nein	32 33 34 35 36
Einleitung	Mittel
Ja Nein	Relaxantien Anästetika Wehenhemmer Wehenförderer Alle
Kindslage	Dauer der Wehen	Presswehen
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19	1 2 3 4 5 6 7
Begleitung während der Geburt	Wenn, ja welche Person
Ja Nein

Anamnese nach der Geburt: (siehe gelbes Kinder- Untersuchungsheft)

APGAR (Herzfrequenz, Atmung, Tonus, Reaktion, Hautfarbe, 1-10) :

APGAR nach 1 Min	APGAR nach 5 Min	APGAR nach 10 Min
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nabelschnur	PH- Wert der Nabelarterie	Plazentaablösung
Zug drauf zu kurz Umschlungen Auspulsiert		spontan intervention
Gewicht in Gramm	Länge in cm	Kopfumfang in cm
Welche Kopfform	Gelbsucht?	Schiefhals
Normal Plagiozephalie - Parallelogramm Brachyzephalus - abgeflacht Skaphozephalus - lang/schmall	Ja Nein	Ja Nein
Bonding	Trennung	Erster Schrei
Ja Nein	Ja Nein	sofort später verzögert
Ist gestillt worden	Wie lange ist gestillt worden
Ja Nein	1 Monat   2 Monat   3 Monat   4 Monat   5 Monat   6 Monat   7 Monat   8 Monat   9 Monat 10 Monat 11 Monat 12 Monat und länger
Wie war die erste Zeit für das Baby	Wie war die erste Zeit für die Mutter

Anamnese bis jetzt:

Motorische Entwicklung	Impfungen	Infektanfälligkeit
		Ja Nein
Schlafstörungen	Konzentration	Sprache
Ja Nein	normal lässt sich leicht ablenken nur kurze Konzentrationsphasen	gut leichtes defizit

Sehr geehrte(r) Patient(in),
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Für gesetzlich versicherte Patientin gibt es bei einigen Krankenkassen, über eine Behandlungsempfehlung (wird von den Ärzten als grünes Rezept ausgestellt), die Möglichkeit eine Teilerstattung zu bekommen.
Dies ist wird von jeder Kasse unterschiedlich gehandhabt, einmal die Höhe der Erstattung wie auch die Anzahl der Behandlungen.
Auf der Behandlungsempfehlung muss keine Diagnose noch die Anzahl der Behandlungen enthalten sein. Ein formaler Text „ich/wir empfehlen eine osteopathische Behandlung“ ist in der Regel ausreichend.

Behandlungsvertrag
Zur Kenntnis genommen  
Sie können den Behandlungsvertrag unterschrieben mitbringen oder vor Ort unterschreiben.