Fragebogen Neugeborene 1. Tag bis Ende 4. Woche
Liebe Eltern,
um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Dadurch erhalte ich einen schnelleren Überblick und kann mich somit länger auf ihr Kind konzentrieren und kann die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button
Daten absenden
am Ende des Formulars ab. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf freiwilliger Basis.
Vorname, Name Kind
Anschrift Kind
Geburtsdatum Kind
Vorname, Name Erziehungsberechtigter
Geburtsdatum Erziehungsberechigter
Rechnungsanschrift Erziehungsberechigter
falls die Adresse vom Kind abweichen sollte
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail Adresse
Krankenversicherung Privat (PKV)
Krankenversicherung Gesetzlich (GKV)
Zusatzversicherung für Heilpraktiker
Vereinbarter Behandlungstermin
(bitte um vorherige Terminvereinbarung)
Grund:
Anamnesebogen Geburt:
Ort der Geburt
Geburtsmodus
Krankenhaus
zu Hause
Geburtshaus
Spontan
Sectio (Kaiserschnitt)
Geburtstermin
Tage
Wochen
davor
danach
1
2
3
4
5
6
7
Frühgeburt
SSW
Ja
Nein
32
33
34
35
36
Einleitung
Mittel
Ja
Nein
Relaxantien
Anästetika
Wehenhemmer
Wehenförderer
Alle
Kindslage
Dauer der Wehen
Presswehen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
2
3
4
5
6
7
Begleitung während der Geburt
Wenn, ja welche Person
Ja
Nein
Anamnese nach der Geburt: (siehe gelbes Kinder- Untersuchungsheft)
APGAR (Herzfrequenz, Atmung, Tonus, Reaktion, Hautfarbe, 1-10) :
APGAR nach 1 Min
APGAR nach 5 Min
APGAR nach 10 Min
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nabelschnur
PH- Wert der Nabelarterie
Plazentaablösung
Zug drauf
zu kurz
Umschlungen
Auspulsiert
spontan
intervention
Gewicht in Gramm
Länge in cm
Kopfumfang in cm
Welche Kopfform
Gelbsucht?
Schiefhals
Normal
Plagiozephalie - Parallelogramm
Brachyzephalus - abgeflacht
Skaphozephalus - lang/schmall
Ja
Nein
Ja
Nein
Bonding
Trennung
Erster Schrei
Ja
Nein
Ja
Nein
sofort
später verzögert
Ist gestillt worden
Wie lange ist gestillt worden
Ja
Nein
1 Monat
2 Monat
3 Monat
4 Monat
5 Monat
6 Monat
7 Monat
8 Monat
9 Monat
10 Monat
11 Monat
12 Monat und länger
Wie war die erste Zeit
für das Baby
Wie war die erste Zeit
für die Mutter
Anamnese bis jetzt:
Motorische Entwicklung der Grobmotorik
Bauchlage (BL) möglich mind. 3sec.
Motorische Entwicklung der Grobmotorik
Bauchlage und hebt den Kopf
Sehr geehrte(r) Patient(in),
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!
Für gesetzlich versicherte Patientin gibt es bei einigen Krankenkassen, über eine Behandlungsempfehlung (wird von den Ärzten als grünes Rezept ausgestellt), die Möglichkeit eine Teilerstattung zu bekommen.
Dies ist wird von jeder Kasse unterschiedlich gehandhabt, einmal die Höhe der Erstattung wie auch die Anzahl der Behandlungen.
Auf der Behandlungsempfehlung muss keine Diagnose noch die Anzahl der Behandlungen enthalten sein. Ein formaler Text „ich/wir empfehlen eine osteopathische Behandlung“ ist in der Regel ausreichend.
Behandlungsvertrag
Zur Kenntnis genommen
Sie können den Behandlungsvertrag unterschrieben mitbringen oder vor Ort unterschreiben.